Ediciones >> Volumen 21, Nº 73

EDICION ESPECIAL / SPECIAL ISSUE,
Noviembre 2014
ISSN 1666-0706

 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tasa de éxito de implantes de superficie ultra-microporosa posexodoncia colocados en alvéolos con lesiones apicales crónicas

Success rate of immediate implants placed in sockets with periapical chronic lesions

Autores:
María Lorena Badra (1), María Agustina Juaneda (2), Claudio A. Ibañez (3) y Juan Carlos Ibañez (4)

(1) Odontóloga. Docente ad honorem.
(2) Odontóloga. Docente Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba.
(3) Doctor en Odontología. Profesor Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba.
(4) Doctor en Odontología. Director de Carrera de Especialización en Implantología Oral de la Universidad Católica de Córdoba.

Contacto e-mail: lorebadra@yahoo.com / dribanez@ibaimplantes.com

 

 

RESUMEN

Objetivo: determinar la tasa de éxito de implantes de superficie ultramicroporosa, colocados en forma inmediata a exodoncia de piezas dentarias con lesión apical crónica secundaria a tratamiento endodóntico. Además analizar la influencia de las variables: género, sector de la boca, longitud y diámetro del implante, hábito de fumar, bruxismo, nivel de inserción del implante, tipo de hueso, maxilar, profundidad del proceso periapical, área del proceso y diferencia de intensidad. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 360 implantes de superficie ultra-microtexturada obtenida con doble grabado ácido a temperatura, colocados en forma inmediata a la exodoncia de piezas con presencia de procesos periapicales crónicos secundarios a un fracaso endodóntico. Del total de la muestra en estudio, se extrajeron de manera aleatoria 36 casos para estudiar el área periapical afectada, abarcando zonas sanas y comprometidas. Los datos se analizaron con test estadísticos Chi cuadrado de Pearson, Test de Fischer y Test de Mann Whitney. (p= 0.05). Se utilizó un modelo de regresión logística para evaluar interacción entre los factores.
Resultados: El porcentaje de éxito alcanzado del total de la muestra en estudio fue 92,2%, siendo que de los 360 implantes, 28 fracasaron. Se analizaron diferentes variables y se obtuvo lo siguiente: Al evaluar sexo (p=0.832), bruxismo (p=0.717), hábito de fumar (p=0.609), nivel de inserción (p=0.425) y maxilar (p=0,445) los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Al analizar diámetro del implante (p=0.002), longitud del implante (p=0.039), sector (p=0.037) y tipo de hueso (p= 0,023) sí se observaron diferencias estadísticamente significativas. De los 36 implantes que se extrajeron de la muestra en forma aleatoria se analizó en los grupos éxito y fracaso: área afectada (p=0.604), profundidad de proceso (p=0.506) y diferencia de intensidad (p= 0.012), solo en esta última se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Conclusión: El porcentaje de éxito obtenido en implantes colocados en forma inmediata a exodoncia de dientes con procesos periapicales crónicos secundarios a fracasos endodónticos fue 92,2%. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a sector del maxilar, longitud, diámetro de los implantes y tipo de hueso. El análisis de regresión logística indicó que tipo de hueso y diámetro fueron los factores más significativos.
Palabras Claves: Periodontitis apical crónica, implantes inmediatos posexodoncia.

ABSTRACT

Purpose: To analyze the success rate of immediate placing of double acid etched implants in fresh sockets with endodontic lesions. In addition, to analyze the influence of the variables: gender, sector of the mouth, width and diameter of the implant, smoking, bruxism, level of insertion of the implant, bone type, maxilla/mandible, periapical process depth, process area and intensity difference.
Material y methods: A retrospective study was done on 360 double-acid-etched immediate implants installed in fresh sockets with chronic periapical endodontic lesions. Only 36 cases of this sample were extracted of randomly way to study the affected periapical area, including healthy and compromised zones. Results: The percentage of success achieved in the total study sample was 92.2%, only 28 of the 360 implants failed. Many variables were analyzed and the following was note: in gender (p=0.832), bruxism (p=0.717), smoking habit (p=0.609), insertion level (p=0.425) and maxilla (p= 0,445) the results did not differ statistically significant. To the contrary, implant diameter (p=0.002), implant length (p=0.039), area where implant was placed (p=0.037) and bone type (p= 0.0235) significant statistically differences were observed. Of the 36 implants removed from the sample at random, were analyzed in the success and failure groups, the affected area (p=0.604), process depth (p=0.506) and intensity difference (p= 0.012), only in this last one, statistically significant differences were found. Conclusion: The success rate of implants placed in immediate extraction of teeth with chronic periapical lesion secondary to endodontic failure was 92.2%. Statistically significant differences were found being able to conclude that best results were achieved in anterior area, long implants (=o > a 13mm), diameter = o < a 4 mm and bone type. The logistic regression analysis indicated that bone type and diameter were the most significant factors.
Key words: endodontic lesions, immediate implant placement, post extraction sites.


INTRODUCCIÓN

Los protocolos de técnicas de colocación de implantes inmediatamente después de la extracción dentaria (implantes inmediatos primarios) (1), han modificado la forma de pensar y actuar en la práctica clínica, transformando a este protocolo en una elección frecuente a la hora de reponer elementos dentales con indicación de extracción, debido a su porcentaje de éxito similar a los implantes colocados en hueso cicatrizado (1, 2, 3). Esta técnica presenta ventajas, como la conservación de los tejidos circundantes y una marcada disminución en los tiempos de tratamiento de carga (1). Los antecedentes sobre implantes intraóseos, utilizados por Branemark en 1965, incluían conceptos tales como técnica sumergida, carga diferida, superficie mecanizada entre otros (4). En la actualidad, el avance científico de los procesos técnicos en la obtención de la superficie de los implantes, el conocimiento sobre su interacción en los procesos cicatrizales, la relación con el tejido óseo, la necesidad estética de ciertos sectores (5), han posibilitado pensar que ciertos conceptos arraigados hayan sido revisados e incluso superados.
En relación a periodontitis apicales crónicas secundarias, diferentes autores han estudiado la alta prevalencia de bacterias atípicas entéricas, que difieren notablemente de las encontradas en pulpa dental necrótica sin tratar (6, 7). Concluyen que el retratamiento no quirúrgico debe ser considerado una alternativa con pronóstico reservado por el bajo índice de curación de la lesión apical (7- 9). De esta manera, se consideran desde un punto de vista clínico a todos los dientes con patología apical crónica secundaria como potencialmente infectados.
Si bien existen diversas publicaciones en relación a la colocación inmediata de implante en sitios con patologías de pronóstico reservado (1, 2, 4, 5, 10, 11), no se ha estudiado en ninguno el comportamiento clínico y la tasa de éxito de implantes de superficie tratada con doble grabado ácido a temperatura (clorhídrico y sulfúrico), colocados en alvéolos frescos (inmediatos a exodoncia), asociados a procesos periapicales crónicos de dientes que se pierden por tratamientos endodónticos fracasados.
Esta superficie de doble grabado ácido, tiene la particularidad de presentar microporos de 1 a 3 micrómetros de ancho por 5 a 10 micrómetros de profundidad, los que son capaces de retener dentro de ellos las moléculas de fibrina, logrando de esta manera una cicatrización del hueso periimplantario por osteogénesis de contacto y un aumento en el contacto implante hueso (BIC) (12, 13).
Este trabajo está dirigido a estudiar el comportamiento de los implantes colocados inmediatos a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica secundaria a un tratamiento endodóntico fallido.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue determinar la tasa de éxito de implantes de superficie ultra-microporosa, colocados en forma inmediata a exodoncia de piezas dentarias con lesión apical crónica secundaria a tratamiento endodóntico. Además, analizar la influencia de las variables: género, sector de la boca, longitud y diámetro del implante, hábito de fumar, bruxismo, nivel de inserción del implante, maxilar, tipo de hueso, profundidad del proceso periapical, área del proceso y diferencia de intensidad.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron 360 casos de la práctica privada y del Círculo Odontológico de Córdoba, mediante una primera observación visual en radiografías panorámicas de piezas dentarias con endodoncia previa, cuyo tratamiento no fue exitoso, por lo cual presentaban procesos periapicales crónicos de diferentes tamaños. Se recolectaron los datos de las historias clínicas. Se determinó el porcentaje de éxito acumulado a lo largo de 12 años. Se analizaron diferentes variables como: género, bruxismo, hábito de fumar (hasta 20 cigarrillos diarios), maxilar, zona, longitud y diámetro del implante, nivel de inserción y tipo de hueso. Luego de los 36 implantes que se extrajeron de la muestra en forma aleatoria se analizaron otras variables: área del proceso, profundidad del proceso periapical y diferencia de intensidad.
El estudio se llevó a cabo de acuerdo a las pautas éticas internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos (Declaración de Helsinki 2008), asegurando la protección y confidencialidad de los datos de los pacientes.

Criterios de exclusión
- Dientes con presencia de procesos agudos, implantes que no tenían radiografías postquirúrgicas y de control, ni reunían los requisitos de paralelismo para realizar las mediciones pertinentes.

Criterios de inclusión
-Todos los implantes colocados en forma inmediata a exodoncia de elementos con presencia de procesos periapicales crónicos secundarios a fracasos endodónticos. Preparación previa del paciente, protocolo quirúrgico y protocolo protético
A todos los pacientes se les realizó preparación previa de la cavidad oral con terapia periodontal eliminando todos los focos sépticos para prevenir la colonización de bacterias en los sitios de cicatrización. Se realizó la exodoncia de la pieza dentaria en forma atraumática con un minucioso curetaje alveolar, eliminando todo tejido patológico que estuviese presente. La medicación indicada consistió en Amoxicilina 500 mg cada 8 horas desde 24 horas antes de la cirugía, continuando la misma dosis durante 7 a 10 días. Otros pacientes fueron medicados con Cefixima 400 mg cada 24 horas, comenzando 1 día antes de la cirugía y continuando con 400 mg cada 24 horas por 7 días. La medicación antiinflamatoria consistió en Flurbiprofeno 100 mg dos horas antes de la cirugía y continuando cada 8 horas por 2 días. Se prescribió buches de Clorhexidina 0,12 % desde la noche anterior, una hora antes de la cirugía y continuando con 2 enjuagues diarios durante 15 días.
En todos los casos el procedimiento quirúrgico se realizó siguiendo el protocolo estándar utilizando fresas a baja velocidad (1500 rpm), con irrigación con solución fisiológica, adecuando el protocolo a cada tipo de hueso, siguiendo una dirección ligeramente palatinizada tanto en la trepanación como en la colocación del implante, el cual fue insertado a baja velocidad (25,30 rpm) sin irrigación. Según los diferentes casos, se procedió a colocar el tornillo de cierre, tapón de cicatrización o provisionalización en los sectores con más demanda estética realizando carga inmediata no funcional. En los casos que no recibieron carga inmediata, los implantes fueron cargados de forma diferida luego de 3 a 6 meses con distintos tipos de restauraciones: fijas individuales, parciales y/o totales, atornilladas o cementadas.

Distribución de la muestra
La muestra total fue de 360 implantes de superficie ultra-microtexturada obtenida por doble grabado ácido (Osseotite ®), colocados en forma inmediata a exodoncia de dientes con presencia de proceso periapical crónico secundario a fracasos endodónticos, en pacientes adultos (rango edad 20 a 82 años) de ambos sexos, seguidos durante un periodo de 12 años. Se utilizaron implantes de diferentes diámetros, dividiendo la muestra en implantes menores a 4 mm (67 implantes), = a 4 mm (198 implantes) y mayores a 4 mm (95 implantes). En relación al largo de los implantes utilizados, se colocaron de diferentes longitudes y para su estudio se dividió la muestra en tres grupos: menores a 13 mm (142 implantes), = a 13 mm (125 implantes) y mayores a 13 mm (93 implantes).
Se colocaron 238 implantes en pacientes de sexo femenino y 122 en pacientes de sexo masculino (Tabla 1.a). En relación al maxilar, 242 implantes en maxilar superior y 118 en maxilar inferior (Tabla 1.b); y al analizar por sectores, 171 implantes fueron colocados en sector anterior y 189 en sector posterior (Tabla 1.c).
En relación al hábito de fumar, de los 360 implantes, 64 se colocaron en pacientes fumadores y 296 en no fumadores (Tabla 1.d). En cuanto a la distribución en relación al bruxismo, 182 se colocaron en pacientes no bruxómanos, mientras que 178 fueron en pacientes bruxómanos (Tabla 1.e).
La distribución según el nivel de inserción fue: 140 implantes a nivel crestal, 195 subcrestal y 25 supracrestal. Por último, en relación al tipo de hueso (Clasificación Trisi y Rao): 5 implantes en hueso duro, 329 implantes en hueso normal y 26 en hueso blando.

Seguimiento clínico y radiográfico
Los controles se realizaron entre 1 y 2 semanas después de la cirugía, a los 30 días, a los 3 y 6 meses. Posteriormente se los controló anualmente. Los criterios de evaluación fueron ausencia de infección o inflamación, ausencia de radiolucidez periimplantaria, ausencia de pérdida severa de hueso, ausencia de movilidad y ausencia de dolor.
Las radiografías panorámicas que se analizaron fueron tomadas con ortopantomógrafo Fila Rotographplus (analógico) y Vatech Pax Primo (digital).
Para evaluar el nivel de inserción y el área del proceso periapical, se procesaron digitalmente las imágenes radiográficas de 28 casos fracaso y 332 casos éxito con el software para morfometría (Image Pro Plus versión 4.52). Se aplicaron filtros avanzados provistos y se realizaron las siguientes medidas: área apical del proceso; profundidad del proceso y diferencia de translucidez entre las zonas del proceso y su entorno, expresada en porcentaje y considerando una escala de grises de 256 niveles.
Se tomó una muestra al azar: 14 casos fracasos y 22 casos éxitos, con el objeto de evaluar características dimensionales y de radiolucidez de la lesión periapical, para lo que se delimitó el área a estudiar, abarcando zonas sanas y comprometidas para medir las diferencias de niveles de grises.
En la figura 1.a. se observa un proceso apical en el diente 34 caso de fracaso, haciendo uso de las herramientas matemáticas orientadas a imágenes que permiten magnificar los detalles de interés; en este caso, se utilizó un filtro paso banda, el cual realza zonas que eran poco evidentes y delimita los bordes, facilitando las posteriores mediciones (figura 1.b.). En la figura 1.c. se resalta en color la zona afectada, considerando como tal toda zona cuya densidad óptica sea menor al 5%, respecto a la densidad óptica de hueso periapical.

Análisis estadístico de los datos
Los datos se analizaron con test estadísticos Chi cuadrado de Pearson, Test de Fischer y Test de Mann Whitney (p= 0.05).
Se utilizó un modelo de regresión logística para evaluar interacción entre los factores. Así, con el fin de tener una primera aproximación a la estimación de la medida de asociación entre la variable dependiente (éxito o fracaso del implante) y las variables independientes, se evaluó independientemente cada factor mediante análisis bivariados, tablas de contingencia y pruebas de Chi cuadrado, evaluando posibles variables confusoras e interacciones entre factores.


RESULTADOS

El porcentaje de éxito obtenido fue de 92,2 %, siendo que se registraron 28 fracasos en 360 casos de implantes colocados inmediatamente a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica secundaria a piezas dentarias tratadas previamente con endodoncia.
Al evaluar el Bruxismo (Tabla 2) se observó que no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito o fracaso del tratamiento, registrando porcentajes de éxito muy similares en ambos grupos, 91,7% para implantes en pacientes que no tenían bruxismo y 92,7% para los que sí sufrían bruxismo.
Cuando se analizó el hábito de fumar (Tabla 3), se registró un leve incremento en la tasa de fracaso en el grupo de fumadores (9,4%) en contraste con el grupo de no fumadores (7,5%), pero las diferencias porcentuales entre estos grupos no resultaron estadísticamente significativas.
Las diferencias porcentuales entre ambos sexos (Tabla 4) no resultaron estadísticamente significativas.
Según el maxilar se obtuvo 92,97% de éxito en maxilar superior y 90,67% en maxilar inferior. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Chi2 de Pearson p-valor = 0,444904).
Cuando se analizó la zona de colocación de los implantes se registró un porcentaje de fracasos mayor en la zona posterior en comparación con la zona anterior (Tabla 5).
En relación a la longitud (Tabla 6.a.) del implante se observó que los implantes mayores a 13 mm (96,8%) obtuvieron los valores más altos si se los compara con implantes iguales (93,6%) o menores de 13 mm (88%). Pero al comparar los resultados obtenidos en los implantes = a 13 mm y > a 13 mm, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre estos dos grupos (p=0.289621). Por lo tanto, se decidió agrupar a estas dos medidas (= y > a 13 mm) y compararlos con los implantes < a 13 mm, y ahí sí se observó diferencia estadísticamente significativa (p=0.016483) (Tabla 6.b.)
Con respecto al diámetro del implante, se obtuvieron mejores resultados en los implantes = a 4 mm (94,4%) y menores a 4 mm (97%), en comparación al porcentaje de éxito alcanzado en los implantes mayores a 4 mm (84,2%). Por lo cual se realizó un análisis estadístico entre los dos primeros grupos (= y > a 4 mm), comparando sus resultados, y se observó que no había diferencia estadísticamente significativa (p=0.0399763). A consecuencia de esto, se agruparon los implantes de 4 mm y menores a 4 mm (95,1%), se los comparó con los implantes mayores a 4 mm (84,2%) y se obtuvo diferencia estadísticamente significativa siendo p=0.000678 (Tabla 7.a y 7.b).
Un análisis más detallado reveló que la tasa de fracasos fue significativamente mayor (20,6%) cuando se utilizó implantes de ancho superior a 4 mm colocados a nivel sub-crestal. En orden decreciente en porcentaje de fracasos, le siguió el nivel supra-crestal (17,6%), también al utilizar implantes anchos, pero en este caso sin significación estadística (Tabla 8).
El nivel de inserción no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito o fracaso, aunque se registró mayor tasa de éxito en los implantes colocados a nivel crestal y mayor incidencia de fracasos de implantes colocados a nivel supracrestal (Tabla 9).
En relación al tipo de hueso, la tasa de éxito de los implantes en hueso blando fue 80,77% (n=21) y la tasa de fracaso fue 19,23% (n= 5). En hueso normal la tasa de éxito fue 93,01% (n= 306), mientras que la tasa de fracaso fue 6,99 % (n= 23). En hueso duro, el porcentaje de éxito de los implantes fue 100% (n= 5). Para el análisis estadístico, se agruparon los tipos de hueso normal y duro debido al tamaño muestral y se compararon con hueso blando. El porcentaje de éxito en hueso blando resultó ser significativamente menor (Chi2 de Pearson’s p= 0,023).
Las diferencias de área afectada entre los grupos éxito y fracaso no resultaron estadísticamente significativas aunque el área media del grupo fracaso fue algo mayor que la del grupo éxito, como se muestra en la Tabla 10.
En relación a las diferencias de profundidad del proceso entre los grupos éxito y fracaso, se observó que la media de la profundidad del proceso del grupo fracaso fue mayor que la del grupo éxito (Tabla 11).
En relación a la diferencia de intensidad, las diferencias de radiolucidez entre las zonas proceso y entorno próximo al mismo resultaron estadísticamente significativas en este caso. Se sugiere, entonces, aceptar la hipótesis alternativa: “la densidad óptica radiográfica relativa a los procesos es un factor asociado al fracaso del tratamiento” (Tabla 12).
El análisis conjunto de las variables más relevantes (Figura 3) fue de suma utilidad. Aunque al analizar cada factor por separado, solo la diferencia de densidad óptica resultó significativa, al considerar dos factores se observó una tendencia más definida. En la Figura 3 se graficaron los trazos de unión (líneas discontinuas) para representar los centroides (cruce de medias grupales), coincidentes con el centro geométrico de cada grupo.
Analizando el gráfico complementario anterior (Fig. 3), queda en evidencia que ambas características (radiolucidez y dimensión del proceso) fueron mayores en el grupo en los que se produjo el fracaso del tratamiento en términos generales.

Análisis conjunto de variables
Con el fin de tener una primera aproximación a la estimación de la medida de asociación entre la variable dependiente (éxito o fracaso del implante) y las variables independientes, se evaluó independientemente cada factor mediante análisis bivariados, tablas de contingencia y pruebas de Chi cuadrado, se evaluaron posibles variables confusoras y si existían interacciones entre factores.
Para optimizar el modelo de regresión, se procedió en primera instancia a convertir en dicotómicas aquellas variables categóricas con más de dos categorías:


Teniendo en cuenta los resultados de este análisis previo, se excluyeron del modelo de regresión logística (RL), las variables sexo, fumador, maxilar y bruxismo, ya que no mostraron asociación significativa respecto al éxito o fracaso del implante o bien introducían algún grado de distorsión en el modelo (Tabla 13).
Sí se introdujeron las variables que mostraron un grado de influencia significativa con la variable dependiente en esta primera evaluación individual: tipo de hueso; ancho y largo del implante y zona. Además, se incluyó la variable “nivel de inserción”, porque se verificó una interacción significativa con la variable “ancho de implante”.
En la Tabla 14 se presentan los factores evaluados, ordenados de manera decreciente de acuerdo al exponencial de B (Exp (B)), el cual indica la fortaleza de la relación, cuanto más alejada de 1 está más fuerte fue la relación, pero además indica la OR (odds ratio) o razón de las ventajas, que en este caso se refirió al riesgo de fracaso del implante.
Se observó que si el implante se coloca en hueso blando, las probabilidades de fracaso se incrementan tres veces y media respecto a los implantes colocados en hueso normal/duro (OR= 3.437), dentro de un intervalo de confianza al 95% (I.C. 95%) entre 1.165 y 10.145.
El siguiente factor de riesgo fue el ancho de implantes, cuando estos eran mayores a 4 mm las probabilidades de fracaso eran tres veces más altas que en implantes más delgados, con un diámetro igual o inferior a 4 mm (OR= 3.046; IC95%:1.237 a 7.502).
El factor nivel de inserción no mostró una asociación significativa con la variable dependiente, pero el valor de significación (p= 0.068), aunque estrictamente no es significativo, se aproxima a 0.05, por lo cual se incluyó en el análisis de regresión, ya que podría contribuir al ajuste del modelo, haciéndolo más explicativo. Se observó que el riesgo es mayor cuando el nivel de inserción es subcrestal, presentando más del doble de probabilidades de fracaso respecto a los demás niveles de inserción (crestal y supracrestal) (OR= 2.297; IC 95%: 0.940 a 5.610).
Los factores zona y largo del implante se incluyeron porque, inicialmente, habían resultado significativos, y pese a que en este análisis global ya no resultan significativos, tienen asociado cierto riesgo, OR= 1.692 para la zona anterior respecto de la posterior y OR= 1.447 para implantes de menor longitud (<13 mm).
Los factores “hueso blando” y “ancho de implante menor a 4 mm””, resultaron ser explicativos del evento (fracaso).

Análisis complementarios
Prueba de ajuste del modelo (Tabla 15).
De acuerdo al resultado de la prueba sobre la bondad de ajuste del modelo, cuya significación fue mayor que 0,05 (0.949), se considera “aceptable” el modelo propuesto (Tabla 16).
R-cuadrado de Cox y Snell, y R-cuadrado de Nagelkerke: Estos determinantes indican la parte de la varianza de la variable dependiente explicada por el modelo, que osciló entre el 5.3% (R2 de Cox y Snell) y el 12.5% (R2 de Nagelkerke), es decir que las variables predictoras introducidas fueron poco explicativas del evento (éxito/fracaso); no obstante, se consideró importante el aporte del presente estudio en relación a los factores de riesgo asociados al fracaso de implantes. Cabe aclarar que innumerables factores no contemplados en este estudio podrían hacer más explicativo el modelo, pero dado que los parámetros evaluados son los más frecuentes, se justifica aceptar el modelo acotado.
Con estos resultados sería “arriesgado” proponer un modelo de predicción, aunque con carácter estrictamente matemático se elaboró la ecuación de regresión logística siguiente:
Logit (p) = -4,017 + 1,235*(Hueso) + 1,114*(Ancho) + 0,832*(Nivel) + 0,526*(zona) + 0,369*(Largo)
Siendo la función Logit (p) = ln (p / (1-p)
En donde (p) es la probabilidad de que fracase el implante y puesto que el valor “1” se asignó en la base de datos a los casos fracaso, la ecuación de probabilidad queda de la siguiente manera:

Por último, teniendo en cuenta la curva COR (Figura 4), se determinó el punto de corte en 0.3.
Porcentaje correctamente clasificado: en términos generales, el modelo propuesto fue capaz de predecir correctamente el 91.7% de los casos (330/360), pero solo obtuvo el 14.3% de aciertos al pronosticar los fracasos (6/28), demostrando poseer un grado de sensibilidad muy bajo, aunque sí pronosticó correctamente al 98.2% de los casos de éxito, lo cual indica que el modelo tiene una buena especificidad (326/332) (Tabla 17).


DISCUSIÓN

El porcentaje de éxito para procedimientos de inserción de implantes de superficie ultra-microporosa colocados de forma inmediata a exodoncia con periodontitis apicales crónica secundaria mostró una tasa de éxito de 92,2 %, la cual se encuentra dentro de los valores publicados actualmente. En comparación con otros estudios, Ibáñez y col. estudiaron la tasa de éxito en la inserción de implantes Osseotite ® en forma inmediata a exodoncia de piezas dentarias con diferentes patologías, en el cual obtuvieron un porcentaje de éxito de 96,62. (98,43 % en el sector anterior y 93 % en el sector posterior) (11). Por lo cual se observó diferencia significativa el evaluar los sectores, siendo mejores los resultados en sector anterior. Esto también se observó en este estudio, pero cabe resaltar que los resultados en sector posterior son inferiores a los alcanzados en el trabajo de Ibañez y col. En el presente estudio se mostró que la técnica de inserción inmediata a exodoncia no tiene la misma predictibilidad en todos los sectores, ya que en la zona de molares el porcentaje de éxito fue de 89,4 % y 95,3% para sector anterior, siendo la diferencia entre dichos sectores estadísticamente significativa. Esto podría atribuirse a la mayor discrepancia entre la forma del lecho receptor y la forma del implante, a las fuerzas masticatorias mayores que actúan en estas zonas (se podría pensar en la calidad de hueso, ya que en el sector anterior encontramos un hueso tipo II o III y en la zona de molares tipo IV), por lo que quizás en estos casos debería optarse por otro momento de colocación de implantes, ya sea diferido o intermedio a la exodoncia.
Existen varios trabajos de investigación que muestran resultados similares, como el de Becker y col. (19), que obtuvieron 96% de éxito, o también Ibañez y col. (11) con resultados similares, quienes destacan los puntos clave para obtener resultados exitosos después de la colocación de implantes inmediata a exodoncia.
En cuanto a la superficie ultra-microporosa utilizada en este trabajo, Novaes AB Jr. y col. realizaron un estudio en el año 2004, donde analizaron la influencia de la microestructura de los implantes sobre la oseointegración de los mismos en colocación inmediata a exodoncia en alvéolos infectados. Concluyeron que la superficie es de suma importancia en la osteogénesis inicial y que la presencia de infección crónica no es una contraindicación para la colocación inmediata de un implante, siempre que se trabaje con una superficie microporosa y se sigan ciertas medidas clínicas pre y post operatorias (12). Lindeboon y col., en el año 2006, concluyó que los implantes inmediatos podían colocarse en lesiones periapicales crónicas, obteniendo un 92% de éxito (14).
Wagenberg y col., entre los años 1988 y el 2004, realizaron un estudio de 1.925 implantes colocados en forma inmediata a exodoncia y obtuvieron 96% de éxito, determinando que los implantes de superficie mecanizada fueron dos veces más propensos al fracaso (3). Ellos observaron que los varones fueron propensos a los fracasos. En el presente trabajo, el género no resultó ser un factor relacionado con el éxito o fracaso del tratamiento.
Al analizar otra de las variables, el grupo de pacientes con bruxismo registró una proporción de fracasos menor que el grupo que no presentaba esta patología, si bien los resultados del contraste estadístico sugiere aceptar la hipótesis nula, ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). Cabe preguntarse si el bruxismo en realidad estimula la neoformación ósea, aumentando así las probabilidades de éxito en el tratamiento
Una posible explicación seria la utilización de superficie Osseotite, que genera osteogénesis de contacto (10, 5). Así lo demostraron Ibáñez y col. en su trabajo de carga inmediata oclusal de implantes de titanio de superficie con doble grabado ácido, donde estudiaron 41 casos con resultados a 74 meses, en donde incluyen a los fumadores y pacientes con bruxismo. Concluyeron que una alta tasa de éxito (99,42 %) puede lograrse cuando los implantes de dicha superficie se cargan inmediatamente con restauraciones de arcada completa fijas (15).
Algunos autores concluyen que no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la relación causal entre el bruxismo y el fracaso de los implantes, y plantean la gran necesidad de estudios bien diseñados, tanto para la etiología del bruxismo y su supuesta relación con el fracaso de los implantes (16).
Varios autores consideran el hábito de fumar como una variable negativa en Implantología. Según Baig y col., un aumento en el número de los fracasos se produjo con pacientes fumadores, lo que se debería a un aumento de la pérdida ósea marginal y al aumento de posibilidades de periimplantitis (17). En el presente estudio se observaron similares porcentajes de éxito, tanto en pacientes fumadores como en no fumadores (95% y 97%, respectivamente), sin diferencias estadísticamente significativas (p= 0.195). Esto coincide con los resultados obtenidos por Ibañez y col. en publicaciones previas con la misma superficie de implantes (11, 15). Similares resultados mostraron Goene y col (18).
En relación a cómo influye el largo de los implantes, el grupo implantes < a 13 mm registró un porcentaje de éxito de 88% de éxito, el grupo de longitud igual a 13 mm registró un porcentaje de éxito de 93,6% de éxito y el grupo de implantes > a 13 mm el porcentaje de éxito fue del 96,8%. Los resultados de implantes de 13 mm y mayores no tuvieron diferencia significativa, siendo p= 0.289621. Estos dos últimos grupos (iguales y mayores a 13 mm) mostraron resultados con diferencias estadísticamente significativas al ser comparados con los obtenidos en los implantes menores a 13 mm de longitud (p= 0.016483). Se podría decir que el comportamiento de implantes de menor longitud en forma inmediata a la exodoncia de elementos con periodontitis apical crónica no es el mismo que si se colocan en forma diferida. Algunos autores estudiaron el comportamiento de implantes cortos Osseotite de entre 7 y 8,5 mm de longitud colocados en restauraciones parciales, con un seguimiento de 3 años y obtuvieron tasa de éxito acumulado de 95,8%. Dicha tasa se compara favorablemente con la encontrada en la literatura disponible para los implantes largos, coincidente con los resultados encontrados en el presente estudio. Anitua obtuvo un porcentaje de éxito de 99,2 y 98,7% (20). Ibañez y col. obtuvieron un porcentaje de éxito de un 96,4%, en un estudio realizado evaluando el comportamiento de 167 implantes cortos de superficie micro-texturada, obtenida por doble grabado ácido con seguimiento durante nueve años (21). Incluso al realizar procedimientos de microelevación de piso de seno, en casos en que el remanente óseo era escaso, se obtuvieron similares porcentajes de éxito. Ibañez y col. demostraron que colocando implantes de superficie Osseotite con procedimientos de elevación de la membrana sinusal de hasta 3 mm, y teniendo un remanente óseo superior a 5 mm, se logra un porcentaje de éxito de 96,77% (22). Ese resultado es mayor al obtenido en el presente estudio, donde se obtuvo un 88% en implantes menores a 13 mm de longitud. Tada y col. (23) realizaron un análisis tridimensional de elemento finito en implantes, con el objetivo de evaluar la influencia del tipo de implante, la longitud en relación a la de la calidad del hueso, y la influencia que existe entre la tensión/deformación en el hueso y el implante. Este estudio confirma la relación entre distintos factores como: la longitud del implante, el tipo de dispositivo, la calidad de hueso -especialmente en hueso de baja densidad-, y la influencia del diseño del implante en el diagnóstico prequirúrgico, como así también en la de los implantes y su pronóstico a largo plazo. Los resultados sugieren que la alta densidad del hueso esponjoso puede asegurar de mejor manera el comportamiento biomecánico de los implantes y que, además, los implantes largos pueden ser una mejor opción en un maxilar inferior con hueso de baja densidad.
En relación al ancho del implante, en un estudio realizado por Olate y col. (24) se analizaron 1649 implantes y la tasa de supervivencia fue 96,2%. La pérdida más grande se observó en diámetro estrecho (5,1%), seguido de los implantes de diámetro regular (3,8%), y por último, de gran diámetro (2,7%). Concluyeron que no había relaciones entre la pérdida temprana de los implantes y la calidad ósea o el diámetro de los implantes. Estos hallazgos pueden ser atribuidos a la experiencia del operador con diferentes diseños de implantes, curvas de aprendizaje o cambios en la técnica.
En el presente estudio se observó que los implantes menores a 4 mm tuvieron 97% de éxito, los implantes iguales a 4 mm obtuvieron 94,4 % de éxito y para los implantes mayores de 4 mm de diámetro, el éxito fue de 84,2%. Se verificó que existe una relación directa entre la tasa de éxito y el diámetro del implante utilizado, siendo mejores los resultados al trabajar con implantes de igual o menor a 4 mm de diámetro. Los resultados de los implantes de 4 mm de diámetro o menor no presentaron diferencias estadísticas (p= 0.0399763). Se compararon los resultados obtenidos en los implantes de estas medidas en relación a los mayores a 4 mm y sí demostraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.000678), aumentando el porcentaje de fracasos (15,8%) obtenido en este último grupo (implantes de más de 4 mm de diámetro).
Al hacer un análisis relacionando la variable ancho del implante con el nivel de inserción colocado en el mismo, se observó que la tasa de fracasos fue significativamente mayor (20,6%) cuando se utilizó implantes de ancho superior a 4 mm, colocados a nivel subcrestal (p= 0.026). En orden decreciente en porcentaje de fracasos, le siguió el nivel supracrestal (17,6%), también al utilizar implantes anchos, pero en este caso sin significación estadística.
Otra de las variables analizadas fue el nivel de inserción de los implantes. En un trabajo experimental en perros Beagle, donde se colocaron implantes inmediatos a la exodoncia, Negri y col. compararon la pérdida de hueso en bucal y lingual, observando que hubo una menor reabsorción ósea en implantes colocados de manera subcrestal que en implantes colocados a nivel crestal (25).
En el presente trabajo el nivel de inserción no resultó ser un factor asociado significativamente al éxito del tratamiento (p= 0.425), aunque se registró una menor incidencia de éxitos en los implantes colocados a nivel supracrestal (88%) y una mayor tasa de éxitos a nivel crestal (94,3%).
Otro estudio que pretendió informar sobre implantes colocados en forma inmediata y diferida al momento de la exodoncia de elementos con diferentes diagnósticos, en el que se evaluó la razón de extracción del elemento dentario, tamaño y posición de los implantes, fue el de Grunder U y col., quienes encontraron una mayor tasa de fracasos en implantes cortos colocados de forma inmediata de dientes con diagnóstico de periodontitis (como razón de la extracción), en el sector posterior del maxilar (26).
Otro dato importante de mencionar es la concordancia de algunos autores en la utilización de diferentes protocolos de medicación, trabajos como el de Wagenberg (3) mencionado anteriormente, donde el observó que los implantes colocados en pacientes que no recibían medicación postquirúrgica tenían 3,34 veces más posibilidades de fracasar, en comparación con aquellos que continuaban con antibiótico en forma postquirúrgica. En dicho trabajo, la medicación comenzaba desde 48 horas antes de la cirugía y continuaba hasta incluso 10 días después de la misma. Se utilizó amoxicilina (500 mg) cuatro veces al día, y en aquellos pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina (300 mg) cuatro veces al día. Novaes Jr. y Novaes aconsejaron el uso de penicilina desde 2 días antes de la cirugía, cuando se van a realizar implantes inmediatos y mantener la medicación por 10 días, obteniendo altos porcentajes de éxito (27). Ibañez y col indicaron amoxicilina o cefixima desde 48 horas antes y hasta 7 a 10 días poscirugía, cuando colocan implantes posexodoncia (11). Villa y Rangert obtuvieron 100% de éxito en implantes posexodoncia, medicando con amoxicilina desde 1 día antes y 5 días postoperatorio (28, 29). Casap y col. usaron antibióticos desde 4 días antes y también los mantuvieron por 10 días (30). Si bien el uso de antibióticos en forma previa a la colocación de implantes inmediatos no está absolutamente clarificado, y es al menos controvertido, los estudios mencionados mostraron que realizar medicación antibiótica alrededor de 48 horas antes de la cirugía podría ayudar a mejorar los resultados.
En relación a la imagen radiográfica digital y medición del área, en las últimas décadas la digitalización de las imágenes ha tenido importancia en la detección de variaciones en el contenido mineral de los tejidos, con repercusiones en las diversas áreas de la investigación odontológica.
Las imágenes digitales son cada vez más utilizadas en radiología odontológica para complementar los procesos de diagnóstico. Los diversos sistemas digitales existentes incrementan los recursos para la interpretación de imágenes radiográficas, cuando algunas tareas son realizadas por la computadora, minimizando las chances de error humano (31).
Diferencias sutiles, como un discernimiento entre dos tonos de gris bastantes similares en una radiografía, pueden no ser percibidas por el análisis visual y pasan a ser detectados por el análisis de números. Una radiografía puede exhibir más de mil tonos de grises, pero el ojo humano puede distinguir hasta un máximo de 50 tonos. La constatación de diferencias numéricas entre tonos de grises específicos en diferentes áreas puede revelar la presencia de mayor o menor cantidad de tejido mineral (32). Existen en el mercado una serie de diferentes sistemas para la obtención de imágenes digitales, donde un sensor sustituye la película radiográfica, o es posible la digitalización de radiografías convencionales (33).
Los sistemas digitales pueden alterar el brillo y/o el contraste de una imagen, invertir áreas radiopacas a radiolúcidas, realizar mediciones lineales y angulares, atribuir valores numéricos para cada matriz de grises, lo que significa que se puede determinar la densidad óptica de una imagen digitalizada (34).
Para estudios de alteraciones óseas, diversos trabajos utilizan la radiografía digital directa, por ser un examen eficiente, de la misma forma que la radiografía convencional, y presenta ventajas como la posibilidad de utilización de herramientas y programas que ayudan en la visualización, delimitación y medición de lesiones óseas (35).
Al igual que en este estudio, otros autores realizaron una comparación radiográfica digital utilizando la densidad óptica en tonos de grises, un estudio realizado para comparar el grado de osteopenia inducida por un medicamento (fenitoína) y la ausencia hormonal en ratones. En cada imagen fue seleccionada el área de interés y se analizó la densidad óptica. Concluyeron que no había diferencias estadísticamente significativas en los valores de densidad óptica, utilizando las medidas de tonos de gris (densidad óptica) en imágenes obtenidas por un sistema digital directo, en diferentes períodos de observación (36).
El último factor sobre el que se hace referencia es el tipo de hueso, que se analizó de acuerdo a la clasificación de Trisi y Rao (37). Los resultados mostraron un mejor comportamiento en hueso duro y normal con significación estadística. Al comparar con el trabajo de Ibañez y col. del año 2005, con implantes de la misma superficie, dichos autores obtuvieron 100 % en hueso duro, 99,3% en hueso normal y 100 % en hueso blando (15). Las diferencias en los porcentajes encontrados en el presente trabajo, especialmente en relación a hueso blando (80,77%) y en hueso normal (93,01%), podrían deberse a que todos los implantes fueron inmediatos a exodoncia, mientras que en el trabajo anteriormente citado, la mayoría de los implantes fueron colocados de forma diferida a la exodoncia y solo unos pocos fueron posextracción y en el sector anterior.
Sin embargo, Ormianer y col. (38) mostraron resultados similares a los obtenidos en el presente trabajo. Dichos autores realizaron una investigación retrospectiva con seguimiento a diez años, que incluye implantes inmediatos a exodoncia y muestran claramente la correlación entre baja densidad de hueso y mayor índice de fracasos.
Cabe destacar, al considerar el análisis de interacción entre los factores, que aquellos con mayor significancia estadística asociada al riesgo de fracaso de los implantes inmediatos a exodoncia de dientes con periodontitis apical crónica, fueron el tipo de hueso, zona, diámetro y longitud del implante. Sin embargo, al hacer el análisis de regresión logística, el tipo de hueso y el ancho del implante fueron los más significativos.

CONCLUSIÓN

Se puede concluir en este trabajo que la colocación de implantes de superficie de doble grabado ácido a temperatura inmediatos a exodoncia de dientes tratados endodónticamente con periodontitis periapical crónica secundaria mostró una tasa de éxito de 92,2%, con seguimiento hasta 12 años.
Los resultados presentaron diferencias estadísticamente significativas en relación al sector, tipo de hueso, la longitud y diámetro del implante. Se obtuvieron los mejores resultados en sector anterior (95,3%), en implantes de diámetro igual o menor a 4 mm de diámetro (94,4% y 97% respectivamente), de 13 mm o más de longitud del implante (93,6% y 96,8%, respectivamente) y en hueso duro o normal (100% y 93,01%). El análisis de regresión logística determinó como más significativos a tipo de hueso y diámetro del implante. Por el contrario, al evaluar factores como género, bruxismo, hábito de fumar, nivel de inserción y maxilar, no resultaron ser factores asociados significativamente a la tasa de éxito/fracaso. Por último, se verificó una correlación positiva entre el tamaño del área del proceso periapical y la tasa de fracaso.

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Recibido: 16/09/2014 – Aceptado: 29/11/2014