CLAVES de Odontología

Ediciones >> Volumen 22, Nº 74

Septiembre 2015
ISSN 1666-0706

 

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Consideraciones sobre el perfil de emergencia en implantes dentales. Parte 2

Considerations on Implant Emergence Profile. Part 2

Autor:
Agustín Adolfo Drago(1)


(1) Odontólogo. Especialista en Prótesis Dentobucomaxilar, Universidad de Buenos Aires - Asociación Odontológica Argentina.

Correo electrónico: drago@agustindrago.com

 

RESUMEN

Existe poca información objetiva acerca del perfil de emergencia en implantes dentales que aborde el tema de manera global e integral. Sin embargo, varios aspectos que involucran al perfil de emergencia de una restauración han sido ampliamente estudiados y documentados en forma separada. Habiéndose analizado en la primera parte de este artículo la relación entre los aspectos biológicos, quirúrgicos y los diferentes tipos de implantes disponibles, en esta segunda parte se amplía la revisión sobre el manejo quirúrgico y clínico, con el fin de lograr un enfoque objetivo para la comprensión del perfil de emergencia en restauraciones sobre implantes dentales.
Palabras clave: perfil de emergencia, implante inmediato, provisionalización inmediata, cirugía sin colgajo.

ABSTRACT

Objective and integrative information on implant emergence profile with a global view is scarce. However, separately, several aspects involving implant emergence profile have been widely documented. The first part of this article described biological and surgical aspects and their relationship with different types of implants available. This second part enlarges the surgical and clinical management to establish an objective approach for the comprehension of the emergence profile on implant supported restorations.
Key words: emergence profile, immediate implant, immediate provisionalization, flapless surgery.

INTRODUCCIÓN

En la primera parte de este artículo se ha establecido que el concepto mismo de “perfil de emergencia” en implantes se ha prestado a la confusión y discusión. Asimismo, se ha analizado que el perfil de emergencia representa el punto de unión que existe entre la etapa quirúrgica y la etapa protética de la rehabilitación con implantes dentales.
Si bien es un concepto clásicamente más ligado a la parte protética de la restauración, su manejo y estabilidad son sensiblemente influenciados desde un primer momento del tratamiento. Ha quedado establecido que en la etapa quirúrgica, con la elección del implante y de su posición con respecto al margen óseo, se generan distintas reacciones biológicas durante la oseointegración y la cicatrización de los tejidos blandos, que modifican la posición final de las crestas óseas y por ende, la posición final del margen gingival. En esta segunda parte analizaremos factores como la ubicación tridimensional del implante y las maniobras quirúrgicas para el manejo del perfil de emergencia. Desarrollo La colocación ideal de los implantes dentales, o su posición tridimensional, también ha sido objeto de múltiples recomendaciones y sugerencias de acuerdo a la bibliografía que se consulte. Partiendo siempre de la base de contar con un reborde óseo “ideal”, es decir, aquel que nos permitiría colocar el implante en cualquier posición deseada sin tener que recurrir a ninguna maniobra adicional, los distintos autores han dejado establecidas marcadas diferencias con el paso del tiempo sobre cuál debería ser la posición final ideal de un implante en relación a su eje de inserción y profundidad de la misma. Otros aspectos, como la distancia mínima entre implantes y dientes vecinos y, aún más, entre implantes vecinos, no han ofrecido tanta controversia a lo largo del tiempo, principalmente desde la publicación de Dennis Tarnow1 en el año 2000, en la que establecía la relación entre la distancia en implantes vecinos y su efecto sobre la posición final de la cresta ósea.
La preservación de la tabla ósea vestibular es un punto que durante mucho tiempo marcó algunos lineamientos sobre la posición ideal de los implantes. Teniendo en cuenta este precepto, no solo se modificaron algunos aspectos clásicos de la técnica quirúrgica de la exodoncia, sino que además se abrió un extenso debate sobre las maniobras accesorias para mantener el espesor de la tabla ósea vestibular, basado en el concepto de que un grosor de 2 mm de espesor de dicha tabla garantizará el éxito estético y el mantenimiento a largo plazo de una restauración sobre un implante 2 3. En este sentido, el eje de inserción del implante, así como el diámetro de la plataforma del mismo, podrían influir en detrimento del mantenimiento del espesor deseado de la tabla ósea. Muchos autores coinciden acertadamente en que una posición demasiado vestibularizada en la inserción del implante podría causar el estrechamiento, o incluso la pérdida, de la cresta ósea. Esto generaría la migración hacia apical de los márgenes gingivales y provocaría un compromiso de la estabilidad a lo largo del tiempo4.
Paralelamente, se ha sugerido que el diámetro de la plataforma del implante sea lo más parecido posible al diámetro del diente que está reemplazando. En el caso de los dientes anteriores, lograr cumplir con ambos objetivos, es decir mantener un espesor óseo vestibular de 2 mm al momento de la inserción, y utilizar un implante cuyo diámetro de plataforma sea similar al del diente que reemplaza, es muchas veces muy difícil de llevar a cabo.
Alejarse de la tabla vestibular en aproximadamente 2 mm al momento de la inserción del implante inmediato, estaría indicando un posición del mismo más palatinizada de lo que se sugería en el protocolo tradicional.
El ancho vestíbulo-palatino de la zona estética disminuye aproximadamente un 25% al año de haberse realizado la exodoncia, con un avance del 30% o 40% al cabo de 3 años. Según Carl Misch, luego de 3 años de efectuada la exodoncia, casi nunca hay hueso adecuado para el tamaño apropiado del implante5. El momento de la inserción del
implante Teniendo en cuenta lo antedicho, todo pareciera indicar que cuanto menos tiempo pase entre la exodoncia de la pieza y la instalación del implante, menor riesgo habría de una pérdida de espesor de la tabla vestibular, debido a la remodelación fisiológica post exodoncia. El organismo tiende a reparar la zona de la extracción dentaria con procesos fisiológicos que podrían complicar los resultados estéticos, ya que el mantenimiento absoluto de los volúmenes de tejidos duros y blandos es imposible de conservar en su totalidad6.
La técnica del implante inmediato aún hoy es muy controversial. Durante mucho tiempo, toda la literatura que investigaba este tema basaba sus conclusiones principalmente en la supervivencia o pérdida de un implante inmediato. Para el año 2009, muchos estudios habían demostrado que la inserción inmediata de un implante en sitios posextracción no prevenía los cambios dimensionales externos y la reducción en la dimensión oro-facial del reborde7 8.
De acuerdo a las conclusiones del cuarto Consenso ITI, quedaba claro que el implante inmediato no evitaba per se la reabsorción vertical ni horizontal de un reborde en un sitio posextracción9, y que debía ser combinado con alguna otra maniobra para evitar fracasos estéticos. Sugerían para estos casos, la combinación de técnicas de aumento óseo, tanto para implantes inmediatos a la exodoncia, implantes colocados de 4 a 8 semanas después de la exodoncia, es decir en una zona con cicatrización de los tejidos blandos, como en los casos donde hubiera ya algún grado de cicatrización ósea, es decir de 12 a 16 semanas posteriores a la exodoncia. El grupo encuentra fuerte evidencia de que ocurren cambios en el nivel de la mucosa vestibular y la altura de las papilas asociadas a la técnica del implante inmediato, y lo relaciona con factores como el biotipo periodontal, la preservación de la tabla vestibular y la posición tridimensional del implante, más precisamente referida a la posición final de la plataforma del mismo.
En distintas revisiones otros autores llegaron en parte a conclusiones similares. Para muchos, el implante inmediato no muestra diferencias estadísticas significativas a la hora de preservar los niveles óseos y de prevenir la recesión de los tejidos blandos. Sin embargo, a la vista de estos autores, no habría consenso en la literatura para poder afirmar que las técnicas de aumento óseo son estrictamente necesarias durante la colocación de implantes inmediatos10.
De manera complementaria, desde el año 2000, muchos autores sugieren que la instalación de un implante inmediato a la exodoncia en conjunto con la provisionalización inmediata del mismo, sería una solución posible para el mantenimiento de la arquitectura de los tejidos duros y blandos11.
Recientemente se han publicado artículos que afirman que los tejidos blandos en implantes inmediatos provisionalizados inmediatamente se mantienen lo suficientemente estables como para garantizar un resultado estético predecible12. La temporización inmediata sería una maniobra interesante a la hora de resolver el problema de no lograr un cierre primario de la herida en un implante inmediato.
Técnicas mínimamente invasivas Los primeros protocolos quirúrgicos para implantes diseñados por Branemark, incluían el uso de colgajos relativamente extensos para visualizar correctamente el campo operatorio. Esto trae aparejado la posibilidad de lograr una posición ideal del implante, mejorar la estabilidad primaria y reducir la posibilidad de errores, como la ocurrencia de fenestraciones durante la instrumentación.
A principios de los años 70, quedó demostrada la correlación entre la elevación de colgajos y la recesión gingival, así como la reabsorción ósea alrededor de los dientes naturales13.
Con el paso de los años se fue incrementando la postura que correlacionaba la elevación de un colgajo con la recesión gingival y la pérdida ósea. A lo largo de 30 años se han modificado los diseños de los colgajos para la cirugía implantológica y recientemente, se ha incorporado el concepto de cirugía flapless (sin colgajo) a la práctica. Este tipo de intervención resultaría útil para preservar la irrigación y el contorno original del tejido blando.
Algunas revisiones hablan de hasta un 98,6% de supervivencia de implantes colocados con la técnica flapless. Sin embargo, a la hora de hablar de las complicaciones intraoperatorias, la mayoría de los estudios revisados evitan dar detalles al respecto.
La cirugía sin colgajo, que inicialmente estaba concebida para principiantes, requiere mayor entrenamiento y planificación del que se cree14.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El manejo del perfil de emergencia de una restauración sobre implantes aún hoy comprende técnicas y secuencias que son difíciles de objetivar. La pérdida de la pieza dentaria, y toda la cascada de eventos fisiológicos subsecuentes, obligan al odontólogo restaurador a tener que tomar decisiones quirúrgicas y protéticas a los fines de mantener o, en su defecto, poder devolver la anatomía, textura y función a aquella zona de la encía que estaba inmediatamente en relación con la pieza perdida, y ahora debe adaptarse a la presencia de un implante dental en su reemplazo.
La selección del implante en la etapa quirúrgica tiene demostradas influencias en los resultados a largo plazo del mantenimiento del perfil de emergencia. Ya en la década del 90, algunos autores utilizaban la literatura científica de modo crítico a la cantidad de sistemas y diseños de implantes que había en el mercado para esa época, remarcando que solo contribuía a complejizar el sistema de selección.
Varios han sido los diseños de implantes que no han podido mantener por largo plazo una conformación gingival estable. De este modo, los implantes con conexión interna, que poseen una superficie totalmente tratada hasta la plataforma, parecieran ser al momento aquellos indicados para obtener estabilidad de los tejidos blandos a largo plazo.
Por otro lado, no solamente basta con elegir un diseño de implante. Pese a toda la controversia que ha atravesado, y que se ha analizado en este mismo texto, la colocación del implante de manera inmediata a la exodoncia, si bien no detiene la pérdida ósea subsecuente a la exodoncia, contribuiría a un mejor mantenimiento de la arquitectura ósea de la zona, combinada con técnicas de cirugía sin colgajo y con técnicas protésicas de provisionalización inmediata, sin carga oclusal. Todas estas maniobras pertenecen a la era de la odontología mínimamente invasiva, de la cual la implantología no podía quedar afuera. Cada una de estas técnicas, por separado, también ha sido blanco de la crítica y discusión. La cirugía sin colgajo, si bien por un lado mantiene la arquitectura gingival intacta, también ayuda a conservar la irrigación de la tabla vestibular en la cual tanto foco se ha hecho. Muchos autores destacan que al momento de la exodoncia, parte de la irrigación de la tabla vestibular es interrumpida por la pérdida del periodonto junto a la pieza extraída. Sin embargo, por el otro lado, una cirugía sin colgajo en un implante inmediato podría contribuir a una posición tridimensional errónea, comprometiendo no solo la supervivencia de la tabla vestibular, sino generando un eje de inserción que no permita el manejo protésico posterior que este tipo de restauraciones tan sensibles necesita.
De este modo, una cirugía realizada sin colgajo, en la que se logre colocar el implante en una posición más palatinizada a la clásicamente descripta, con un diseño de implante que prevenga migraciones biológicas a posteriori y con una provisionalización inmediata, la cual pueda copiar el perfil de emergencia que tenía la pieza, objetivamente podrían ser maniobras a aplicar para lograr mínimos cambios en el perfil de emergencia sobre la restauración final, siempre y cuando sea posible realizarlas a todas en conjunto y de manera correcta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 03/05/2015 – Aceptado: 06/06/2015