Ediciones >> Volumen 24, Nº 76
Año 2018
ISSN 2469-1550
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
La consulta estomatológica en la era de la telemedicina
Autores:
Gilligan, G.(1); Piemonte, E.(2); Panico, R.(3)
(1) Od. Gerardo Marcelo Gilligan. Profesor Asistente Cátedra de Estomatología "A". Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Correo elecntrónico: ggilligan@unc.edu.ar
(2) Prof. Dr. Eduardo David Piemonte. Profesor Adjunto Interino Cátedra de Estomatología "A" - Facultad de Odontología Universidad, Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina
Profesor Asistente Cátedra de Clínica Estomatológica - Carrera de Odontología Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Correo Electrónico: epiemonte@yahoo.com
(3) Prof. Dr. René Luis Panico. Profesor Titular Cátedra de Estomatología "A" - Facultad de Odontología Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Profesor Titular Cátedra de Clínica Estomatológica - Carrera de Odontología Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Correo electrónico: renepanico@hotmail.com
¿Qué es la Telemedicina? ¿Y la Teleodontología?
La utilización de la tecnología de las comunicaciones en forma racional en relación con la salud y la medicina es un campo que está tomando relevancia en los últimos años. La Telemedicina (TM) se sustenta en el uso de información electrónica y telefonía comunicacional para proveer y generar cuidados en la salud cuando las distancias separan al paciente del profesional (1). La Teleodontología (TO) o “atención dental a distancia”, comprende el uso de nuevas tecnologías de comunicación, registro y almacenamiento de información relacionada al ejercicio de la odontología, mayormente de especialidades odontológicas específicas, enfocado al mejoramiento del acceso de poblaciones aisladas (2). El término “Teleodontología” fue utilizado por primera vez por Cook en 1997 refiriéndose a la utilización de tecnologías de videoconferencia para el diagnóstico y consultas de tratamientos a distancia (3). Para otros autores, la TO significa la búsqueda web de información para la ayuda del paciente, o también la educación continua online(4). La TO es una combinación de telecomunicaciones y odontología, involucrando el intercambio de información clínica e imágenes a distancias remotas para la consulta odontológica y las planificaciones terapéuticas. Tanto la TO y la TM poseen subáreas del conocimiento como la TeleCitología, TelePatología, TeleRadiología, etc.
No es extraño que el campo de la “telemedicina” haya crecido exponencialmente en los últimos años. Teniendo en cuenta las diferentes proyecciones de agencias como eMarketer, en 2018 existen 17 millones de usuarios de smartphones en Argentina, lo que indicaría que el 52,6% de la población argentina tiene un dispositivo de ese tipo(5). El avance de TM y TO va de la mano no solo con la elevada cantidad de usuarios de smartphones, sino también con la creciente oferta de aplicaciones para celulares. Estas permiten una comunicación instantánea entre paciente y profesional o entre profesionales de la salud, como WhatsApp o Instagram, o pueden ser aplicaciones de uso médico u odontológico específico.
Como todo proceso vinculado a las nuevas tecnologías, la TO tiene un crecimiento espontáneo, no regulado, y que supera en velocidad de desarrollo a las metodologías de enseñanza de la misma y mucho más aun a las disposiciones legales que puedan regir su uso. Por ello, el objetivo de este trabajo es revisar aspectos de importancia en el uso racional de la TO en el Diagnóstico Estomatológico remoto o a distancia.
¿Qué ventajas posee la Teleodontología?
Ya en el año 2011, la Organización Mundial de la Salud, a través de la Organización Panamericana de la Salud, propuso para América diferentes estrategias de implementación de e-Salud y TM. En un documento realizado en Washington se pudieron plasmar algunos ejes importantes, sobre todo basados en la desigualdad en el acceso a la salud que se da en América Latina y el Caribe, como consecuencia de factores limitantes de la posibilidad de recibir una atención médica oportuna y de calidad. Entre ellos, la escasez de recursos humanos, infraestructura, equipamiento, distancia física y cultural, etc. Las estrategias fundamentadas en el documento surgen a partir de una resolución de la Organización Mundial de la Salud, que considera como componentes esenciales de la e-Salud al registro médico electrónico (historia clínica digitalizada), la TM, la m-Salud (salud en dispositivos móviles de telefonía), e-Learning (formación o aprendizaje a distancia a partir de tecnologías de información, incluyendo métodos de intercambio de conocimiento científico como la publicación electrónica en foros, acceso abierto, alfabetización digital y uso de redes sociales)(6).
La TM y la TO no están diseñadas para reemplazar en forma absoluta a la Medicina y a la Odontología convencional, sino que son más bien complementarias. Y, además, presentan ciertas ventajas respecto a la medicina y la odontología convencional, aunque en aspectos limitados. Estas ventajas pueden resumirse en lo siguiente:
• Mejor acceso a consultas con especialistas en servicios sanitarios para pacientes imposibilitados de asistir por motivos de distancia o escasez de recursos: en escenarios donde no existen otras alternativas que la utilización de las tecnologías de la comunicación, es posible brindar un diagnóstico o un tratamiento adecuado, al menos en una parte de los casos.
• Mejor comunicación entre profesionales de la salud: los datos de la historia clínica y los resultados de exámenes complementarios de diagnóstico pueden ser fácilmente transmitida electrónicamente, haciendo uso de diferentes protocolos y tecnologías como el correo electrónico o aplicaciones de smartphones. Esto además lleva a la actualización y precisión en el manejo de la información clínica.
• Mayor rapidez en las derivaciones.
• Reducción de costos: Se da un beneficio recíproco económico, ya que ni los pacientes ni los operadores de servicios de salud necesitan incurrir en gastos de traslado o de lucro cesante para procedimientos que pueden ser manejados mediante TM o TO (Figura 1).
¿En qué contextos es conveniente o necesaria la Telemedicina o la Teleodontología?
Existen al menos dos razones por los cuales la TM podría resultar de utilidad en países en vías de desarrollo como Argentina. Primero, es una técnica utilizada en países industrializados como Estados Unidos o Australia con éxito, tratando de llevar cuidados de salud a áreas rurales y remotas que contienen pocos profesionales de la salud. Los países en desarrollo tienen áreas rurales grandes y pocos profesionales de la salud. Por ejemplo, el 24% de la población de Estados Unidos se encuentra en áreas rurales en comparación con el 64% en países en desarrollo. Hacia el 2011, el 92% de la población argentina vivía en ciudades, siendo junto a Bélgica, Dinamarca y Singapur uno de los países más urbanizados del mundo (7). Esto genera dificultades del acceso de la población rural a los servicios de salud, y la TO podría ofrecer algunos beneficios en este punto. Si bien Argentina tiene una buena relación total de médicos en relación con la población, existe una desigual distribución de esta cifra ya que la mayor cantidad se concentran en las zonas más urbanizadas (Región Centro y Buenos Aires), según registros censales de 2011 (8). Esta distribución desigual permite la aplicación de acciones relacionadas al uso de TO para la interconsulta de casos de complejidad diagnóstica, sobre todo en la Tele-Estomatología. Actualmente, no existe un registro de las especialidades odontológicas según territorio geográfico, pero la poca cantidad de especialistas en Estomatología suelen concentrarse en las grandes ciudades, generando inequidad en el acceso de la población no urbana a esta área de la Odontología.
En virtud de lo anteriormente expuesto, en un estudio realizado en North Queensland, Australia, la TM vía videoconferencia fue una alternativa tecnológica para incrementar el acceso de la población rural a los especialistas en Oncología y otros campos de la medicina, destacando a la TM como una herramienta fundamental para ser el primer paso en aproximar la brecha que existe entre la atención de salud entre la población rural y urbana, e incluso poblaciones indígenas, no solo en Australia, sino también en otros países subdesarrollados o en desarrollo que tengan grandes masas poblacionales en zonas no urbanas (9).
¿Es aplicable la TO Estomatológica en la lucha contra el cáncer bucal?
Para que la TO aplicada a la Estomatología, específicamente a la detección precoz de Cáncer Bucal, pueda generar un “máximo impacto”, debe llegar a las poblaciones y a los individuos en riesgo. En este sentido, se pueden identificar diversas áreas en las que la TM podría contribuir en mejorar la prevención y diagnóstico precoz de cáncer bucal:
1) Vigilancia Sanitaria
2) Falta de conocimiento de la población sobre factores de riesgo o manifestaciones precoces de cáncer bucal, generadora de demora en la consulta.
3) Falta de conocimiento de los profesionales de la salud en patologías de baja prevalencia como el cáncer oral. Algunos estudios han reportado que en promedio un paciente con cáncer bucal realiza tres consultas previas a la consulta de derivación al especialista. Esto demora significantemente la derivación y el diagnóstico.
4) Demora de diagnóstico en centros de referencia a través de estudios de Anatomía Patológica. Para el diagnóstico de cáncer bucal se requieren biopsias y estudios de imágenes, y en consecuencia procesamiento del material en laboratorio de Anatomía Patológica y las posteriores revisiones por especialistas. El envío de estos estudios por medios físicos también genera demoras diagnósticas.
5) Seguimiento clínico postratamiento. La pobre adherencia del paciente ya tratado a los controles puede demorar el diagnóstico de recidivas o de segundos tumores primarios (10).
En Argentina, desde hace varios años se realiza un Programa de Prevención Interinstitucional, en el que participan Facultades de Odontología, Instituciones Sanitarias estatales y Asociaciones Odontológicas Profesionales, dirigido hasta el año 2017 por el Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira. Este Programa de Prevención de Cáncer Bucal fue destacado durante el Global Oral Cancer Forum, desarrollado en Nueva York en 2016, como uno de los mejores programas de Prevención de Cáncer a nivel mundial. Este Programa se basó en cuatro ejes: capacitación de los estudiantes de grado, re-entrenamiento de los odontólogos, campaña de prevención “Sacale la lengua al cáncer” y creación de una Red Informática de interconsulta para casos complejos (11). En la práctica, esta Red Informática de interconsulta actuó como un servicio de tutorías virtuales tanto para odontólogos como para estudiantes (Figura 2).
Muchos de los métodos de diagnóstico de cáncer bucal (examen directo, tinciones vitales, exámenes complementarios, citologías y hasta el reconocimiento de la Anatomía Patológica, entre otros), pueden registrarse mediante la obtención de imágenes y posteriormente ser digitalizadas y transmitidas vía remota a un centro de expertos para su interpretación. Actualmente se cuenta con tecnología para la compresión de imágenes y tecnologías de encriptación en dispositivos móviles, para que los datos sean de calidad y puedan ser transferidos de forma eficiente y segura. En tal sentido, Birur et al. estudiaron la utilización del uso de teléfono celular para diagnóstico de cáncer bucal en forma remota en 3440 pacientes de alto riesgo, con un 100% de concordancia en la interpretación entre los examinadores directos y los expertos a distancia (12). Las imágenes obtenidas del microscopio también pueden ser transferidas logrando concordancias de hasta un 97% según el reporte de diferentes patólogos y citólogos (10).
¿Es útil WhatsApp en TM?
WhatsApp es una aplicación de mensajería instantánea gratuita que permite compartir textos, fotos, audios, videos y documentos utilizando datos móviles o Wi-Fi. Más de un billón de personas en 180 países a lo largo del mundo utilizan WhatsApp y es una forma predominante de comunicación en nuestro país (13).
Según un novedoso estudio recientemente publicado, la utilización de WhatsApp para el tele-diagnóstico en dermatología en Botswana (país africano considerado uno de los 25 más pobres del mundo y con una gran masa poblacional indígena), fue una herramienta fundamental para mejorar la sustentabilidad de salud en ese país. En este estudio, y frente a la presencia de un solo dermatólogo en el sistema de salud público, la idea de utilización de WhatsApp como herramienta de TM se desarrolló espontáneamente como un problema común de una clínica que recibía numerosos llamados telefónicos desde médicos de clínicas distantes que necesitaban consultas con especialistas en Dermatología. Cuando por medio de esta vía era imposible proveer información, el especialista pedía la toma de una fotografía clínica de la lesión enviada vía WhatsApp. Esto permitió la evaluación clínica en casos de urgencia o severidad clínica. Rápidamente, WhatsApp se convirtió en una fuente de intercambio clínico. Vale aclarar que, en situaciones como esta, el diagnóstico no siempre es confiable, ya que se obtiene información solamente desde fotografías; sin embargo, es una fuente de información de la cual pueden surgir diferentes diagnósticos diferenciales para permitir la iniciación de un plan de trabajo. Muchos pacientes necesitan, aun así, ser examinados en persona. Dicho trabajo también determinó que el uso de WhatsApp para Tele-dermatología, mejoró y optimizó el feedback entre médico generalista y dermatólogo, permitiendo el desarrollo de habilidades en el diagnóstico dermatológico temprano, en la solicitud de exámenes complementarios, en el registro de datos de importancia durante la anamnesis y en la obtención de fotos clínicas de mejor calidad (14) (Figura 3).
El intercambio de datos clínicos por WhatsApp no es la única función útil de dicha aplicación móvil en TM. Según el estudio de Sarode et al, el envío por WhatsApp de imágenes histopatológicas entre especialistas en Anatomía Patológica efectivizó la obtención de una segunda opinión que contribuyó al diagnóstico de certeza de la pieza. La mayor ventaja fue la rapidez de la segunda opinión vía Tele-Patología, en relación a los métodos convencionales y de esta forma disminuyó significativamente la demora en el diagnóstico (15).
WhatsApp provee los puntos esenciales de una plataforma de e-Salud, y de acuerdo a las ventajas expuestas en los trabajos mencionados anteriormente, es una herramienta aplicable a la TO Estomatológica. En este punto, es muy importante considerar que no siempre el diagnóstico remoto es confiable y si el paciente se encuentra en un punto cercano al profesional, la TO estomatológica no debería aplicarse, siendo la consulta personal y el examen físico de rutina el procedimiento diagnóstico correcto. Sin embargo, deben realizarse más estudios que evalúen formalmente de manera rigurosa la utilización de Whatsapp en los servicios de salud creando protocolos de uso y evitando un uso irracional e inapropiado (14).
¿Sirve la fotografía con smartphones en TM?
En cuanto a la utilización de TO en la Medicina Oral o Estomatología, en el trabajo de Haron y cols, se observó una moderada a fuerte concordancia entre el examen clínico oral y le observación de las imágenes mediante smartphones en el reconocimiento de las lesiones. Los autores destacaron la importancia en la obtención de buenas imágenes y el entrenamiento a los profesionales para ello, sobre todo aquellos que están en zonas de bajos recursos sin acceso a especialistas. Así como fue reportado una alta a moderada concordancia entre el examen clínico y la TO, se determinó que la resolución de las cámaras de los smartphones fue un factor importante. Cuanta más resolución poseía la cámara del smartphone, mejor fueron las tasas de concordancia entre examen clínico y TO, y hubo menor tasa de falsos negativos. Las imágenes tomadas usando cámaras de 8 o 13 MP fueron calificadas con mayor puntaje comparadas con las imágenes tomadas con cámaras de 5MP (16). En este estudio se demostró que el uso de teléfono celular podría tener un potencial importante para mejorar la detección precoz del cáncer bucal cuando las fotos son de buena calidad. Es por eso que aquel profesional que desee involucrarse en la TeleEstomatología, debe realizar una correcta capacitación, tanto para una adecuada toma y envío de fotografías orales, como así también en el registro correcto de datos importantes de la historia clínica que puedan ser de importancia para el profesional consultado (Figuras 2 y 3).
¿Qué problemas nos plantea la Teleodontología?
Como cualquier revolución, los avances tecnológicos en la Teleodontología no son fáciles de estandarizar y mucho menos de regular. Existen algunas cuestiones que necesitan resolverse para el éxito de su implementación. Entre estas cuestiones se incluyen aspectos legales y éticos, relacionado fundamentalmente a qué jurisdicciones estatales corresponde su regulación, a la posibilidad de mala praxis y a aspectos éticos ligados a la responsabilidad por el paciente y a las relaciones entre profesionales (17). Frente a estos aspectos podríamos plantear algunas preguntas, entre tantas otras posibles, la mayoría de ellas todavía sin respuesta:
• ¿Existe alguna regulación legal de la TM o TO en Argentina?
• ¿Se puede consultar a otro profesional, enviando datos o imágenes de un paciente sin su autorización?
• ¿Cómo se debe mantener la confidencialidad en TM?
• ¿Existe mala praxis en TM?
• ¿Cuál es el profesional responsable del paciente, el que consulta o el que asesora?
• ¿La TM debe ser remunerada?
• ¿Cuándo se debe recurrir a la TM? ¿A qué distancia debe vivir un paciente del centro o profesional de referencia para hacer una consulta por TM?
La transferencia de datos clínicos lleva implícitos conceptos relacionados a la confidencialidad de los datos médicos de un paciente. La intimidad es un valor ético y jurídico amparado por la Constitución Nacional que, si bien rige para todas las profesiones, es en la Medicina donde adquiere la máxima sensibilidad (18). La ley de Salud Pública 26.529 de Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud sancionada en 2009 por el Senado y Cámara de Diputados de la Nación, hace referencia además a la Historia Clínica y Consentimiento Informado. Uno de los derechos esenciales es la intimidad y la confidencialidad de los datos: “El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de documentación clínica guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial o autorización del propio paciente” (19). El profesional involucrado en un diagnóstico remoto debe tener extremado cuidado en la privacidad del paciente. El paciente debe ser siempre informado que sus datos serán transferidos de forma electrónica y que, en algunos casos, esos datos pueden ser interceptados, aun teniendo las precauciones para salvaguardar la identidad. Además, debería ser informado que corre el riesgo de un diagnóstico no apropiado (17). Para tratar estos problemas los instructores en TM deben tener suficiente experiencia en el uso de medios tecnológicos para resguardar datos que se transfieren o reciben con el objetivo de salvaguardar la identidad del paciente.
Las nuevas tecnologías aplicadas a la medicina van a demandar de la sociedad un reforzamiento del secreto médico, una revisión constante para ajustarlo a las nuevas circunstancias que rodean el ejercicio profesional, a fin de evitar el crecimiento de litigiosidad en las relaciones médico-paciente, con todo lo negativo que ello implica (18). En 2002, veinte estados de Estados Unidos aplicaron leyes restrictivas de licencias que requieren que el profesional involucrado en TO obtenga un permiso completo para practicarla. Debido a que la TO o TM son campos o disciplinas nuevas, hay muchos aspectos legales no tratados actualmente en las diferentes legislaturas (17).
Los países latinoamericanos no han legislado prácticamente nada en lo que respecta a TM, con excepción de Colombia, aunque las reglamentaciones vigentes en ese país se encuentran cuestionadas para algunos juristas. En el marco regulatorio de la TM en Colombia, se pone de manifiesto en el ítem “Consentimiento Informado”, la necesidad de solicitarle al paciente el consentimiento y/o autorización por escrito para ser atendido a través de la modalidad de TM, donde quedará consignada su firma e identificación, explicando en qué consiste la misma. En el caso de que el paciente no acepte, la negativa debe quedar archivada en la historia clínica del paciente, sea esta digital o en papel. Para el médico cirujano, especialista en Telecomunicaciones y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bogotá, Karim Nader, tanto el médico general, como el especialista consultado mediante TM son responsables integralmente del paciente (20).
Además de los aspectos legales, existen otras limitaciones intrínsecas al proceso que requiere la ejecución de la TM, por ejemplo la falta de capacitación para la toma de fotografías estomatológicas y la calidad deficiente de imágenes obtenidas, que no permiten una correcta observación de las lesiones bucales (16). Por otra parte, en el diagnóstico remoto de lesiones estomatológicas, resulta relevante destacar que algunos datos clínicos de importancia en la metodología de diagnóstico no pueden ser evaluados en una fotografía, por ejemplo, la consistencia a la palpación de una lesión. Es por eso, que el profesional que consulta debe tener la suficiente habilidad clínica para enviar no solo una fotografía, sino también un resumen de la historia clínica del paciente y responder al pedido de datos adicionales que solicita el profesional consultado. En el momento que esta retroalimentación de datos clínicos no pueda ser llevada a cabo correctamente, la TO en Estomatología pierde valor y la consulta personal deberá ser realizada (Figura 4).
A pesar de la rapidez con la que la TM permite establecer orientaciones diagnósticas, numerosos profesionales son renuentes a responder las consultas que se les hace por esta vía, obedeciendo a diversos motivos. Principalmente, la consulta fuera de horarios definidos por el profesional consultado y la ausencia de remuneración por el trabajo de asesoramiento y/o diagnóstico realizado, cuando se consulta por redes sociales. El profesional que consulta se beneficia con el trabajo de quien asesora, pero rara vez eso se traduce en una remuneración justa, acorde al servicio prestado por quien asesora. Mientras tanto, el profesional consultado debió dejar de lado momentos de trabajo remunerado o de descanso. Aún más conflictivo, cuando el uso de este medio de interconsulta no es una verdadera TM, ya que el paciente muchas veces reside en la misma ciudad que el profesional consultado, y no a muchos kilómetros de distancia. La TM estomatológica no debiera ser la primera opción para el diagnóstico de pacientes que tienen la posibilidad de trasladarse para consultar a un especialista.
El desarrollo de plataformas o aplicaciones específicas para consultas por TM es un campo todavía poco desarrollado. Más allá de algún sitio web de alguna institución pública o privada, limitados mayoritariamente a dar información teórica sobre alguna enfermedad bucal, no son muchas los desarrollos informáticos específicos que permitan la interacción remunerada entre paciente y profesional, o entre profesionales. En nuestro ámbito, la Cátedra de Estomatología “A” de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba, cuenta con una página de la red social Facebook llamada “RED: Red Estomatológica de Diagnóstico”, donde el profesional que consulta puede enviar los datos del paciente y fotos clínicas, generándose un feedback remoto, sin fines de lucro, en el que los docentes colaboran en el diagnóstico y resolución de la patología en cuestión.
COMENTARIOS FINALES
• La TM, o TO, tiene el potencial de conectar a poblaciones e individuos en riesgo, con especialistas, mejorando la eficiencia y el acceso a la atención de salud.
• La TO reúne requisitos que propone la OMS en la evaluación de un método nuevo de diagnóstico: sensible, específico, fácil de utilizar y rápido (21).
• La TO estomatológica permite monitoreo y diagnóstico remoto de desórdenes orales potencialmente malignos y cáncer bucal, por lo tanto, puede ser considerado una herramienta de vigilancia en pacientes de alto riesgo.
• Como profesionales de la salud debemos aceptar la utilización de TO siempre que vaya ligada directamente a un diagnóstico confiable y rápido del paciente.
• Debemos promover el uso racional de la TO, y desalentar su utilización cuando el caso no lo requiera (Figura 5).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Sánchez Caro J, Abellán F. Telemedicina y protección de datos sanitarios: aspectos legales y éticos. Granada: Editorial Comares; 2002.
2) Cartes-Velásquez R, Bustos-Leal A. Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones. Odontoestomatología 2012;14:17–25.
3) Fricton J, Chen H. Using teledentistry to improve access to dental care for the underserved. Dent Clin North Am 2009;53:537–48. doi:10.1016/j.cden.2009.03.005.
4) Jampani ND, Nutalapati R, Dontula BSK, Boyapati R. Applications of teledentistry: A literature review and update. J Int Soc Prev Community Dent 2011;1:37–44. doi:10.4103/2231-0762.97695.
5) LT10. La Argentina, entre los 25 países con mayor cantidad de usuarios de smartphones n.d. https://lt10.com.ar/noticia/140514—La-Argentina-entre-los-25-países-con-mayor-cantidad-de-usuarios-de-smartphones (accessed April 14, 2018).
6) Mitchell C. Estrategia eSalud OPS | OPS/OMS 2011.
[7] Portada del Banco Mundial. World Bank n.d. http://www.bancomundial.org/ (accessed April 14, 2018).
8) Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Médicos en Argentina Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud 2012.
9) Sabesan S, Larkins S, Evans R, Varma S, Andrews A, Beuttner P, et al. Telemedicine for rural cancer care in North Queensland: bringing cancer care home. Aust J Rural Health 2012;20:259–64. doi:10.1111/j.1440-1584.2012.01299.x.
10) Kerr AR, Farah CS, Kuriakose MA, MacAulay C, Sciubba JJ, Schwarz RA. White Paper Clinical Assessment and Emerging Technology for Early Detection 2016.
11) Warnakulasuriya, S. Understanding gaps in the oral cancer continuum and developing strategies to improve outcomes 2016.
12) Birur PN, Sunny SP, Jena S, Kandasarma U, Raghavan S, Ramaswamy B, et al. Mobile health application for remote oral cancer surveillance. J Am Dent Assoc 1939 2015;146:886–94. doi:10.1016/j.adaj.2015.05.020.
13) WhatsApp no para de crecer y ya tiene 900 millones de usuarios - LA NACION n.d. https://www.lanacion.com.ar/1825048-whatsapp-no-para-de-crecer-y-ya-tiene-900-millones-de-usuarios (accessed April 14, 2018).
14) Williams V, Kovarik C. WhatsApp: An Innovative Tool for Dermatology Care in Limited Resource Settings. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 2017. doi:10.1089/tmj.2017.0197.
15) Sarode SC, Sarode GS, Anand R, Patil S, Unadkat H. WhatsApp is an effective tool for obtaining second opinion in oral pathology practice. J Oral Pathol Med Off Publ Int Assoc Oral Pathol Am Acad Oral Pathol 2017;46:513–9. doi:10.1111/jop.12515.
16) Haron N, Zain RB, Nabillah WM, Saleh A, Kallarakkal TG, Ramanathan A, et al. Mobile Phone Imaging in Low Resource Settings for Early Detection of Oral Cancer and Concordance with Clinical Oral Examination. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 2017;23:192–9. doi:10.1089/tmj.2016.0128.
17) Jain R, Puttaswamy B, Dupare R, Chitguppi R, Gaikwad R, Parekh N. TELEDENTISTRY: A REVIEW AND AN UPDATE n.d.;2:4.
18) Cortesi, MC. Relación clínica con el paciente : Alcances y límites del secreto profesional en Argentina n.d.
19) Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina. Ley 26529 - Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. 2009.
20) Nader, K. Ética médica y legislación en telemedicina n.d. http://www.elhospital.com/temas/etica-medica-y-legislacion-en-telemedicina+113078 (accessed April 16, 2018).
21) Kerr AR. Clinical Assessment and Emerging Technology for Early Detection 2018.